湖北东润汽车有限公司二期专用车智能化项目工地“6·14”一般高处坠落事故调查报告

2021年6月14日9时，高新区深圳工业园区湖北东润汽车有限公司二期专用车智能化项目工地因吊车侧翻、吊车吊臂砸断高空作业人员安全绳，致1人死亡的生产安全事故，直接经济损失105万元。

2021年6月19日，高新区管委会批复同意成立了以区经济贸易发展局为牵头单位的事故调查组，对事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况进行调查，并对事故单位及事故防范措施提出了处理意见建议。2021年11月15日，高新区管委会作出了《关于对湖北东润汽车有限公司二期专用车智能化项目工地“6·14”高空坠落事故结案的批复》（以下简称《批复》），同意《事故调查报告》对事故性质的认定，同意对《事故调查报告》中提出的处理意见和建议。

因事故单位湖北精诚钢结构股份有限责任公司以“管委会不是县级以上人民政府且未得到市政府授权或委托，无权组织事故调查，无权对事故调查报告进行批复”等理由提起行政诉讼，依据湖北省襄阳市中级人民法院（2022）鄂06行终284号行政判决决定，2023年4月25日，市人民政府批复同意由市应急管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局为成员单位，重新对该起事故进行了调查。同时，邀请市纪委监委派员全程监督指导事故调查组工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因和暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、事故单位基本情况

（一）湖北东润汽车有限公司。

湖北东润汽车有限公司（以下简称东润公司）成立于2006年1月17日，注册资本1亿元，统一社会信用代码：914202007844544130；法定代表人：李青山，企业住所：襄阳市高新区深圳工业园特88号；经营范围：新能源汽车及零部件的研发设计、制造、销售；专用汽车（以批复文件核定的项目为准）、汽车零部件（不含发动机）、普通机械加工设备的生产销售及售后服务等。

（二）湖北精诚钢结构股份有限公司。

湖北精诚钢结构股份有限公司（以下简称精诚钢构公司）成立于2006年9月18日，注册资本5941万元，统一社会信用代码：914211007932549234；法定代表人：孙秋正；企业住所：团风县城南工业园；经营范围：建筑施工总承包壹级：钢结构工程专业承包壹级；机电工程施工；地基基础工程；钢结构设计、安装、施工及相关业务咨询等。

2007年取得湖北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2007〕004364-1/2,2019年10月24日换发安全生产许可证，有效期至2022年10月23日。

2019年6月19日，取得住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D142044645，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。有效期自2018年12月28日至2023年12月27日。

经调查，事故工程属该公司合法有效经营范围。

（三）成都腾顺宏劳务有限公司。

成都腾顺宏劳务有限公司（以下简称腾顺宏公司）成立于2019年2月19日，注册资本200万元，统一社会信用代码：91510113MA63EC042N，法定代表人：方代林；企业住所：成都市青白江区姚渡镇凉水村1组67号；经营范围：建筑劳务分包；钢结构工程、机械设备安装、机电工程、房屋建筑工程、模板脚手架工程、建筑幕墙工程的设计及施工等。

经调查，事故工程属该公司合法有效经营范围。

（四）襄阳旺诚工程吊装有限公司。

襄阳旺诚工程吊装有限公司（以下简称襄阳旺诚公司）成立于2017年2月15日，注册资本200万元，统一社会信用代码：91420600MA48TPWU76，法定代表人：胡国静；企业住所：襄阳市樊城区中原路13号领秀中原二期1幢写字楼单元14层5、6室；经营范围：吊装服务；工程机械设备吊运安装；交通事故救援；桩机转运；钢结构工程施工、桥梁工程施工；工程机械设备租赁等。

经调查，事故工程属该公司合法有效经营范围。

（五）事故车辆及驾驶员情况。

1.汽车起重机情况：事故现场使用的汽车起重机品牌型号为柳工牌CLG5331JQZ25,车辆号牌号码：鄂FNG253,车辆识别代号：LA9B6E221LLAL9567,发动机号码：82043489,车辆类型：重型非载货专项作业，整备质量：32705Kg,外廓尺寸：12860×2490×3500mm,住址：湖北省宜城市雷河发展区新河村四组，所有人：胡国静，注册日期：2020年7月9日（新车未到年检期限）。

2.汽车起重机驾驶员情况：杨威，2005年12月6日初次申领机动车驾驶证，准驾车型B2。2020年7月，取得襄阳市市场监督管理局颁发的《特种设备安全管理和作业人员证》，有效期至2024年6月。

（六）中建国信工程建设集团有限公司。

中建国信工程建设集团有限公司（以下简称中建国信公司）成立于2013年10月9日，注册资本：19999万元，统一社会信用代码：914206000789327562，法定代表人：林啸；企业住所：老河口市经济开发区环一路北侧，经营范围：建筑工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、土石方工程、市政公用工程、机电设备设计与安装工程等。

2020年7月23日，取得湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D242072154,资质类别及等级：地基基础工程专业贰级、建筑工程施工总承包贰级、电力工程施工总承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级。2014年取得湖北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2014〕009770，2020年5月14日换发安全生产许可证，有效期至2023年5月14日。

（七）豫通工程管理有限公司。

豫通工程管理有限公司（以下简称豫通公司）成立于1996年03月22日，注册资本6100万元，统一社会信用代码：914101022680618678，法定代表人：牛红伟；企业住址：郑州市中原区百花路20号3号楼锦绣华庭A座12层1201号;经营范围:建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；建筑智能化工程施工；建设工程设计；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。

2019年取得住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级、水利水电工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质证书，证书编号：E141008046-8/6,有效期至2024年9月17日。

二、事故发生经过、事故报告、应急救援情况及善后处理情况

（一）事故发生前的情况。

2020年，东润公司成立“专用车智能化生产项目”，2020年8月26日签订项目进区协议，2020年9月23日取得湖北省固定资产投资项目备案证，登记备案项目代码：2020-420690-36-03-054049。

东润公司董事长李青山之前因公司建设原因与余国荣有过合作。后余国荣入职精诚钢构公司，由于东润公司有建厂房需要，余国荣将精诚钢构公司推荐给了东润公司董事长李青山。

2020年10月10日，东润公司以议标的形式与精诚公司签订《建筑钢结构工程承揽合同》，将东润汽车智能制造建设项目车间±0.00米以上钢结构部分发包给精诚公司，工程建筑面积为37243.2平方米，结构为门式轻钢结构，工程造价为1586万元。

按照襄阳市自然资源和规划局、襄阳市住房和城乡建设局、襄阳市行政审批局《关于印发襄阳市新增工业用地“拿地即开工”改革实施方案的通知》（襄自然资发〔202〕92号）的有关精神，该项目在未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》情况下，于2021年1月8日启动建设。

东润汽车专用车智能化生产项目开工后，东润公司没有成立项目部，也没有设置项目专用办公场所，只是安排基建经理袁初亮具体负责东润汽车专用车智能化生产项目日常工作。

2021年2月3日，精诚钢构公司成立湖北东润专用汽车有限公司二期生产车间钢结构工程建设项目部，胡富国为项目经理，方金海为项目执行经理，胡赐为安全员、施工员，并取得了相关资质证书。项目部成立后，项目部没有在项目工地设置办公场所，也没有安排人员常驻施工现场，只是偶尔安排人员到工地检查，有时送材料、检查进度、检查质量时也会安排项目人员到工地查看现场施工情况。

腾顺宏公司方代林从网上施工群里得到精诚钢构公司在招聘工人安装钢构件的信息，便主动与精诚钢构公司联系，后经双主协商，精诚钢构公司将东润专用汽车有限公司二期生产车间钢结构安装工程发包给腾顺宏公司。2021年2月，双方签订了《建筑安装工程劳务分包合同》，合同价款132.825万元。合同签订后，方代林就找了15个工人参加这个项目建设，其中王福玉（死者）经人介绍进入了腾顺宏公司，并与该公司签订了劳动合同。

腾顺宏公司进场后未按要求成立项目部，公司也没有安全管理人员。

腾顺宏公司进场后联系到了襄阳旺诚公司法定代表人胡国静，两人通过微信口头约定：由襄阳旺诚公司出一台吊车、一个工人负责东润公司建设项目吊装作业，按照每天1400元价格按月结算，双方未签订劳务合同。2021年3月18日，襄阳旺诚公司进场。

2021年5月1日，在东润公司未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，中建国信向东润和豫通公司提交了《工程开工报审表》。同日，豫通公司向中建国信出具了《工程开工报告》。工程开工后直至事故发生前，中建国信公司和豫通公司都未按要求入驻，并实施全过程监管。

事故发生后，6月15日，东润公司才分别向中建国信和豫通公司出具《中标通知书》。

东润公司分别于2021年6月25日、7月2日、7月12日取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。

（二）事故发生经过。

2021年6月14日，端午节。精诚钢构公司节前通过公司行政群微信通知端午节放假休息。精诚钢构公司项目部在未通知腾顺宏公司放假休息的情况下，胡富国、方金海、胡赐等项目部人员全部在黄冈休息，未安排人员在工地值守。

6月14日6：30左右，襄阳旺诚公司吊车司机杨威进场施工，按要求对起重机支腿垫枕土，并进行安全自测。自测结束后进行吊装作业。

8：30左右，杨威完成第一、二金属檩条的吊装工作。当起吊第三金属檩条（具体位置为东面第一夸，N轴-R轴交24轴）到一定的高度时，吊车左前支腿突然下陷，致使吊车向左倾覆侧翻，吊车吊臂在随吊车倾覆侧翻过程中砸中已安装好的钢梁上，将钢梁砸弯，同时将正在钢粱作业的王福玉连接在钢梁上的安全绳砸断，致使王福玉从15米的高处坠落，现场其他施工人员立即拨打110和120电话。

(三)事故报告情况。

8：33左右，腾顺宏公司方代林分别向精诚钢构公司胡富国、方金海、胡赐电话报告了事故情况。

8：35左右，东润公司现场管理员李兴泽电话向基建经理袁初亮、副总经理章海龙报告了事故情况。

8：40左右，110、120相继到达。肖湾派出所出警人员到达现场后确认该项目工地属高新区刘集派出所管辖，告知其给刘集派出所报警。

9：00左右，经120医务人员现场急救无效后宣布王福玉死亡。

9：10左右，腾顺宏公司方代林电话向襄阳旺诚公司胡国静报告了事故情况。

9：30左右，胡国静赶到事故现场。

10：00左右，袁初亮从枣阳赶到事故现场。

11：00左右，刘集办事处向高新区管委会报告了事故情况。

事故当天下午，胡富国、方金海、胡赐从黄冈相继赶到事故现场。同时精诚钢构公司还安排综合管理部夏艳明、吴启志两人到现场协助善后处理工作。

（四）应急救援情况及善后处理情况。

事故发生后，高新区党工委及管委会主要领导同志高度重视，第一时间赶到现场指挥救援及善后等工作。

6月16日，东润公司与精诚公司、腾顺宏公司、襄阳旺诚公司四家公司共同与死者家属达成的赔偿协议，先由东润公司垫付赔偿款105万元，待事故责任划分后再承担各自相应的赔偿款。

6月16日补偿资金到帐，死者遗体火化，舆情整体可控。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

吊车司机在起吊前对支腿支撑位置土质情况判断不明，支撑位置选择不当，吊装作业过程中吊车左前支腿突然下陷，致使吊车向左倾覆侧翻砸中钢梁并砸断工人系在钢梁上的安全绳，导致作业人员从15米高空坠落身亡。

（二）管理原因。

1.东润汽车公司。（1）在未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下擅自开工建设。（2）项目开工后直至事故发生，未督促中建国信公司和豫通公司及时进场实施管理和监督。

2.中建国信公司。（1）在东润公司未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，2021年5月1日向东润和豫通公司提交了《工程开工报审表》。（2）工程开工后直至事故发生前，中建国信公司未成立工程项目部，并未按要求入驻实施管理。

3.豫通公司。（1）在东润公司未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，2021年5月1日向中建国信出具了《工程开工报告》。（2）工程开工后直至事故发生前，豫通公司未按要求入驻并实施监理。

4.精诚钢构公司。（1）在东润公司未提供《建设工程施工许可证》的前提下进场施工。（2）精诚钢构公司“以包代管”。尽管该工程成立了项目部，但项目部未按要求入驻，现场既无办公场所，也无相关管理人员全过程管理，项目经理及相关管理人员未正确履行管理职责。（3）施工现场起重作业管理不到位，事故发生当天起吊现场无专人管理。

5.腾顺宏公司。（1）作为劳务承包方，未按要求制定安全生产各项规章制度和操作规程。（2）无安全管理机构和安全管理人员，现场安全管理不到位。（3）未与吊装公司签订劳务合同和安全管理协议，对吊装公司的吊装作业管理不到位。

6.襄阳旺诚公司。（1）教育培训不到位。吊车司机杨威安全技能不足，虽然作业前对起重机支腿铺垫了枕土，并进行安全自测，但对因雨水对土质的影响以及连续作业对地基造成的影响判断不足，导致吊车支腿固定位置选择不当，支护不牢。（2）未按照吊装作业安全管理规定，落实吊装作业人员（起重机司机、信号员、司索工），而现场作业只有起重机司机一人操作。

（三）事故性质。

经调查认定，湖北东润汽车有限公司二期专用车智能化项目建设工地“6·14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议给予行政处罚的个人。

1.李青山，湖北东润汽车有限公司董事长，未按《安全生产法》的有关要求履行企业主要负责人职责，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

2.林啸，中建国信公司法定代表人，未按《安全生产法》的有关要求履行企业主要负责人职责，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

3.牛红伟，豫通公司法定代表人，未按《安全生产法》的有关要求履行企业主要负责人职责，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

4.胡富国，精诚钢构公司湖北东润汽车专用车二期生产车间钢结构工程建设项目经理，未按《安全生产法》的有关要求履行项目经理职责，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

5.方代林，腾顺宏公司法定代表人，未按照《安全生产法》的有关规定正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

6.胡国静，襄阳旺诚公司法定代表人，对从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等有关法律法规规定予以行政处罚。

7.东润汽车公司袁初亮，精诚钢构公司方金海、胡赐，未能正确履行职责，对事故的发生负有责任。责成东润汽车公司、精诚钢构公司分别按照企业内部相关管理规定，对其进行问责处理。

（二）建议给予行政处罚的单位。

1.东润汽车公司未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下擅自开工建设，未按要求确定工程监理单位，未按要求建立各项规章制度和操作规程，施工现场管理混乱，“以包代管”，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。

2.中建国信公司。在东润公司未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，2021年5月1日向东润公司和豫通公司提交了《工程开工报审表》。工程开工后直至事故发生前，中建国信公司未成立工程项目部，并未按要求入驻实施管理。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。

3.豫通公司。在东润公司未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，2021年5月1日向中建国信出具了《工程开工报告》。工程开工后直至事故发生前，豫通公司未按要求入驻并实施监理。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。4.精诚钢构公司在东润公司未提供《建设工程施工许可证》的前提下进场施工，进场后工程项目部未按要求入驻，未按要求履职尽责，施工现场管理不到位，“以包代管”，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。

5.腾顺宏公司未按要求制定安全生产各项规章制度和操作规程，无安全管理机构和安全管理人员，现场安全管理不到位。未与吊装公司签订劳务合同和安全管理协议，对吊装公司的吊装作业管理不到位，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。

6.襄阳旺诚公司对吊车驾驶员安全技术管理及安全教育不够，吊装作业前吊车驾驶员未严格按照《吊装作业安全规范》有关要求选择合适吊点，未按要求编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《安全生产法》等法律法规规定予以行政处罚。

（三）调查中发现的其他问题处理意见。

高新区城乡建设局在项目建设过程中未严格按照《襄阳市新增工业用地“拿地即开工”改革实施方案》有关要求加强对该建设项目事中事后监管，导致“该建设项目在未按要求办理《建设工程施工许可证》的情况下擅自开工建设”的问题线索移交高新区管委会处理。

五、防范和整改措施建议

（一）各参建单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，进一步加强现场作业人员安全教育和培训，不断提高施工作业人员安全意识。要建立、健全本单位安全生产责任制，完善本单位及分包单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位及分包单位安全生产教育和培训计划。要进一步加强施工现场的安全管理，严格落实各项施工安全管理制度，及时消除事故隐患，坚决杜绝类似事故的发生。

（二）要全面开展隐患排查治理和整改工作，要加强高处作业的安全检查，及时消除事故隐患。要强化施工现场分包单位（人员）的统一、协调和监督管理工作，加大对分包单位人员进场及施工作业前的安全教育培训。要按照“四不放过”的原则，加强事故的警示教育，切实提高企业安全生产管理水平。

（三）高新区及有关部门要全面督促企业落实安全生产主体责任，要进一步加强在建项目监管力度，进一步明确责任，积极完善安全生产管理制度，加强有关单位的安全生产工作统一协调、管理，有效开展隐患排查治理，防范类似事故的再次发生。

湖北东润汽车有限公司二期专用车智能化项目工地

“6·14”一般高处坠落事故调查组

2023年7月7日