湖北电信工程有限公司东津世纪城11区

6号楼5G室外分布系统建设工程“2·9”

一般高处坠落事故调查报告

    2023年2月9日13时40分，湖北电信工程有限公司东津世纪城11区6号楼5G室外分布系统建设工程（以下简称东津世纪城5G室外工程）工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失225万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，2023年2月14日，襄阳市人民政府成立了湖北电信工程有限公司东津世纪城5G室外分布系统建设工程“2·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会等单位相关人员为成员，并邀请市纪委监委派员全程监督指导事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、事故善后和直接经济损失等情况，认定了事故性质，并针对事故原因和暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位情况。

事故单位湖北电信工程有限公司（以下简称电信工程公司）成立于1992年5月20日，注册资本1亿元；统一社会信用代码：91420000177563212F；类型：有限责任公司；法定代表人：陈涛；住所：武汉市江汉区经济技术开发区江旺路9号。

2020年12月30日取得住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：通信工程施工总承包壹级，有效期：2021年12月31日。根据2021年12月31日和2022年10月28日，住房和城乡建设部办公厅《关于建设工程企业资质有关事宜的通知》有关规定，住建部颁发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2021年12月31日和2022年12月30日到期的统一延期至2022年12月31日和2023年12月30日。2005年取得住房和城乡建设部颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（鄂）JZ安许证字〔2005〕001930，2021年1月换发《安全生产许可证》，有效期至2023年4月9日。经调查核实，事故工程属该公司合法有效经营范围。

电信工程公司下设11个分公司，其中第二分公司负责随州、襄阳、十堰、荆门4个片区的业务，四个片区分别设置项目部。襄阳项目部经理由肖磊担任，由技术负责人吕正兵、安全员陈超、综合负责人范祥、综合管理员刘威、资料员明俊等人组成，肖磊、吕正兵、陈超取得了相关部门颁发的证书，均在有效期内。

肖磊是名义上的项目经理，但未参与项目的日常管理，项目部的实际负责人是范祥。

2023年2月16日，电信工程公司下发《关于湖北电信工程有限公司三级划小单元CEO聘任的通知》，聘任范祥为襄阳项目部小CEO。实际上电信工程公司已在2022年11月30日召开的公司党委会上讨论通过了各电信本地网划小经营的方案，2023年1月范祥就已经担任襄阳项目部小CEO。小CEO拥有自主的用人权利，对工程项目的安全、质量、进度及交付负全面责任。

（二）事故工程基本情况。

2022年4月20日，中国电信股份有限公司湖北分公司与电信工程公司签订了[关于2022-2023年室内分布系统施工服务招标项目（六标段）]通信工程建设项目施工框架协议。六标段区域范围包括随州、襄阳、十堰三地，施工期限为2022年4月27日至2024年5月31日。

东津世纪城5G室外工程系框架协议内容的一部分，主要针对楼宇、地下室布放通信天线、设备，完成相应区域无线信号的覆盖。

（三）东津世纪城5G室外工程项目劳务分包情况。

2022年4月25日，电信工程公司襄阳项目部范祥与刘康签订2022-2023年度工程施工框架协议，将电信工程公司襄阳项目部2022年4月27日至2024年5月31日期限内承揽的襄阳区域室外分布系统建设工程的施工委托给刘康个人，并于12月7日双方签订了东津世纪城5G室外分布系统建设工程委托协议。

（四）东津世纪城5G室外工程建设项目施工方案编制情况。

2022年12月7日，电信工程公司襄阳项目部编制了《中国电信襄阳分公司（2022年一期）襄州东津世纪城11区观澜郡等2处5G室外分布系统建设工程》施工组织设计方案。2023年2月9日，刘康就东津世纪城5G室外分布系统建设工程组织了安全技术交底，主要分析了施工过程中可能存在触电事故、交通事故、通信网络故障事故和物体打击事故的风险，并对存在的风险提出了相应的预防措施，而没有针对楼顶作业过程中的防坠落危险因素制定防范措施和要求。

（五）事故发生时的天气情况。

据气象资料统计，2023年2月8日8时至9日8时，东津地区降水量为6毫米，2月9日12时至14时，最大风速为5.8m/s，风力4级。

二、事故发生的经过、报告、救援及善后处置情况

东津世纪城5G室外工程发射设备安装工程于2023年2月1日启动，并将10号楼地下室一库房作为临时仓库存放材料，2月8日完成了该区域地下室天线设备安装工作。

2月9日8：30分左右，刘康安排贺建辉、李磊、贵建中、毛玉成、罗柱、贺三红6人进行楼顶天线施工。因中心医院东津院区信号临时出现故障，8：30分上班后贺建辉、李磊、贵建中3人去中心医院东津院区排除故障，毛玉成、罗柱、贺三红3人到东津世纪城11区9号楼进行楼顶室外天线施工。

11：40分左右，9号楼楼顶室外天线施工完工。

    13：10分左右，毛玉成、罗柱、贺三红3人将安装材料、设备从10号楼仓库搬运至6号楼楼顶，计划对6号楼33楼楼顶进行室外天线施工。

13：20分左右，毛玉成、罗柱、贺三红3人将安装材料设备全部运送至6号楼楼顶电梯房门口走廊。

13：30分左右，毛玉成、罗柱、贺三红3人开始作业。贺三红在楼顶电梯房门前走廊里做设备防水工作，毛玉成、罗柱2人携带安装工具、设备通过爬梯先后翻过电梯房窗户到达至33楼电梯房西侧楼顶平台。毛玉成按设计方案在电梯房西侧楼顶平台女儿墙查勘设备安装位置，罗柱给毛玉成做辅助工作，递送安装工具。因前一天下雨，楼顶平台有积水，毛玉成直接从积水里走过去，罗柱怕弄湿鞋子，在未采取任何防措施的情况下（早上上班时作业班组将安全绳、安全带、安全帽等遗忘在公司驻地）试图通过楼顶平台东北角烟道平台（紧邻、略高于楼顶女儿墙）从女儿墙绕过平台到达楼顶平台作业点。

13：38分左右，毛玉成整理完工具后，扭头发现罗柱不见。毛玉成、贺三红两人立即乘电梯到一楼，后听保洁人员说有人掉下来了。

13：42分左右，毛玉成先后拨打120急救电话和110报警电话。

13：51分左右，救护车到达现场，并将罗柱拉到中心医院东津院区进行抢救，后经抢救无效死亡。

2月13日，刘康与死者家属签订赔偿协议，赔偿死者家属225万元，事故善后工作得到妥善处理，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经调查认定，导致事故发生的直接原因：作业人员在楼顶作业过程中未按要求佩戴安全帽、安全带和安全绳，并冒险从楼顶平台女儿墙行走至作业点，途中不慎失稳从楼顶坠落。

（二）管理原因。

1.施工人员违规作业。施工作业人员安全意识不强，风险辨识不足，在楼顶平台作业过程中未按要求佩戴安全帽、安全带和安全绳，在遇楼顶平台积水时，怕弄湿鞋子冒险从楼顶平台女儿墙绕行，导致失稳坠落。

2.施工组织不规范。在2月9日当天的《安全技术交底》只对施工作业中触电事故、交通事故、通信网络故障事故、物体打击事故等危险因素制定了防范措施，而没有针对楼顶高处作业过程中的防坠落危险因素制定防范措施和要求。
    3.施工现场安全管理不到位。施工作业人员未按照《信息通信工程安全施工指南》的有关要求对楼顶作业范围内积水（杂物）进行清理，对高处作业人员未采取有效的安全防护措施。

（三）事故性质。

经调查认定，湖北电信襄阳分公司东津世纪城5G室外分布系统建设工程“2·9”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理意见

（一）范祥，中共党员，湖北电信工程有限公司襄阳项目部实际负责人，襄阳片区小CEO，负责东津世纪城5G室外工程发射设备安装工程全面工作。未正确履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定予以处罚。

（二）湖北电信工程有限公司。在东津世纪城5G室外工程发射设备安装工程施工中，存在作业人员安全意识淡薄，未正确使用安全带，施工现场安全管理不到位等问题，对事故的发生负有责任。建议由襄阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定予以处罚。

五、事故防范措施建议

（一）湖北电信工程有限公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，严格按照安全生产法律法规和《信息通信工程安全施工指南》的有关要求，严格制定施工方案和安全操作规程，不断完善各类安全防范措施，防止类似事故的再次发生。

（二）湖北电信工程有限公司要加强对工程发包的管理，加强对工程承包方资质的审查，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位和个人。

（三）湖北电信工程有限公司要加强对施工作业人员的安全教育，不断提高施工作业人员安全意识和风险辨识能力，严格遵守各项施工安全管理制度和安全操作规程。特别是在组织高处作业时，要严格遵守施工方案，作业前进行安全技术交底，严禁违规作业。

（四）湖北电信工程有限公司要加强对施工现场的安全管理，加大安全检查、安全巡查的频次和力度，严厉查处违规作业、违章指挥、违反劳动纪律的违法违规行为，及时消除事故隐患。

湖北电信工程有限公司东津世纪城11区6号楼

5G室外分布系统建设工程“2·9”一般高处坠落

事故调查组

2023年4月7日