郑万高铁湖北段二标段“5.25”一般物体打击事故调查报告

2019年5月25日17时30分左右，新建郑万高铁襄阳东津高铁站站台第14道线铺轨作业工地，一名铺轨作业人员在使用撬棍撤滑轮时，因使用撬棍方法不正确，当滚筒滑轮被撬棍从钢轨下撬出时，钢轨自由下落将撬棍前端压住，导致撬棍受力反弹，撬棍后端击中作业人员头部，造成一人死亡，直接经济损失145万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，2019年11月28日襄阳市人民政府依法成立了郑万高铁湖北段二标段“5.25”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局副局长王春军任组长、市纪委监委、市应急局、市公安局、市总工会等有关部门派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

   （一）事故单位情况

1.中铁三局集团线桥工程有限公司（以下简称中铁三局线桥公司），成立于2012年5月29日，位于河北省三河市燕郊高新开发区京榆大街1034号。工商营业执照统一社会信用代码：91131082596828238H；注册类型为：有限责任公司；法定代表人：崔成；注册资本：叁亿元整；经营范围：可承担铁路、公路、市政工程、城市轨道交通、水利水电、机场、港口与航道等建设工程的施工总承包，专业承包；混凝构件、轨枕制造等。

2016年7月8日，该公司取得国家住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D113072587，有效期至2021年4月26日，核准资质类别及等级：铁路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；铁路铺轨架梁工程专业承包壹级。

2019年5月9日，该公司取得河北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，证件编号为：(冀)JZ安许证字[2016]007914，有效期至2022年5月9日。

2016年12月27日，中铁三局集团有限公司根据武九铁路客运专线湖北有限责任公司《中标通知书》及投标文件，决定成立“中铁三局集团有限公司郑万高铁湖北段ZWZQ-2标项目部”指定由其所属的线桥工程有限公司负责组建和管理，全面负责该项目建设和合同管理。项目经理部总定员33人，下设工程部、工经部、财务部、物机部、安质部、实验室、综合办公室等，任命王亮明为项目经理部经理，张传罡为党工委副书记，张建敏、张磊、王晓风为项目经理部副经理，赵照为项目总工，贾志刚为安全总监，杨文宇为工程部部长，陈宽为安质部部长等。经审查，项目经理部组成人员均取得相应的资格证书，且均在有效期内。

2.河南商丘市惠民建设劳务有限公司（以下简称惠民劳务公司），成立于2004年8月5日，位于河南省商丘市梁园区新建北路北头商曹路北侧12号院内，工商营业执照统一社会信用代码91411400766207398F（1-1）；注册类型为有限责任公司；法定代表人：冯焰际；注册资本：肆佰万元整；经营范围：建筑劳务分包。

2016年6月2日取得河南省商丘市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资格证书》，证书编号为D341100385，有效期至2021年6月2日。核准资质类别及等级为模板，脚手架专业承包不分等级。

3.刘长杰，男，43岁，河南省虞城县刘店乡闫庄村村民，2018年12月19日，刘长杰借用河南省商丘市惠民劳务建设有限公司的资质，与中铁三局集团线桥工程有限公司签订了新建郑万高铁襄阳东津站轨道工程建设工程施工劳务分包合同（一标），刘长杰每次按照建设工程施工劳务合同实际核算工程款的百分之一给商丘市惠民劳务公司交纳管理费。根据工程施工需要，刘长杰先后组织招募80多名劳务人员参加了中铁三局新建郑万高铁湖北段ZWZQ—2标段钢轨铺设施工。劳务人员的日常管理和安全教育培训由中铁三局郑万高铁湖北段2标项目部负责。经调查查明，刘长杰劳务队所有劳务人员的工伤保险均由刘长杰委托河北优凯建筑工程有限公司办理入保手续，工伤人员的赔偿申报也是由河北优凯建筑工程有限公司办理，工伤保险人员的伤亡赔偿款由河北优凯建筑工程有限公司理赔后转付给刘长杰。

    （二）建设项目工程概况

1.新建郑万高铁湖北段工程概况

新建郑州至万州铁路湖北段，起点DK348+500，终点DK635+420，正线长度287.187km。线路自河南邓州引出进入湖北省襄阳市境内，在襄阳新设襄阳东津站，再跨越汉江至南漳县设站，而后沿麻竹高速公路经长坪至保康县设站，线路翻越秦巴山脉，在神农架林区新华镇设神农架站，至兴山县北斗坪设兴山站，经巴东县平阳坝设巴东北站，出站后跨越神农溪经香树湾隧道进入重庆境内。

    2.新建郑万高铁ZWZQ-2标段工程概况

郑万高铁湖北段站前工程ZWZQ-2标段位于襄阳市境内，包括湖北段及河南段代建铺轨，湖北段铺轨工程里程DK348+500-DK635+420,河南段代建铺轨工程里程DK272+527.96-DK357+612.763。该线路铁路等级为高速铁路；正线数目为双线；设计速度目标值350km/h。先期开通湖北段及河南代建段范围有砟道岔铺设71组，无砟道岔铺设4组，站线铺设27.297km，正线铺设327km。该起事故发生在新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标段襄阳东津站站台第14道轨道铺设作业处。襄阳东津站站线铺轨工程于2018年11月20日开工至2019年6月30日竣工。襄阳东津高铁站已于2019年10月1日正式通车运营。

  3.长轨铺设施工工艺要求

根据新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标项目部编制的《长轨铺设作业指导书》第5.3.2款施工要求，钢轨由列车运至铺设现场后，取出首车上钢轨档，松开待拖拉的一对钢轨的压紧块，开动柴油机及运转液压系统，启动卷扬机，把卷扬机钢丝绳从换向轮上开始，经分轨导框到达钢轨前端，离钢轨前端约10米处安装钢轨夹具，用卷扬机把钢轨端头拖到推送机构的辊轮前端，再取下钢轨夹具，启动推送机构推送钢轨。当钢轨端头离推送前端辊轮约15米时，钢轨变形过渡装置上抬，钢轨变形过渡装置靠到钢轨底部，当钢轨端头离道床面高度约200mm时，在距已铺钢轨约10m的前方开始放置滚筒，并在已铺钢轨前端约500mm处放置木方。启动轮胎式钢轨引导车，钢轨与轮胎式钢轨引导车连接后，轮胎式钢轨引导车前行，并启动推送机构。每隔10m左右在道床板上放置滚筒，当钢轨尾端脱开推送机构时，列车后退，直到钢轨尾部落到滚筒上，列车停止。取下钢轨对接装置，两组斜楔分别与已铺钢轨和新铺的钢轨连接安装好，启动油缸把钢轨对接，安装钢轨连接器，再拆除钢轨对接装置。钢轨引导车后退到对接位后前行，从钢轨底下取出滚筒，放到引导车上，随后直线段隔五上一，小曲线范围隔三上一，安装扣件，接头前后两根轨枕扣件应安装齐全。

（三）事故瞒报及核查情况

2019年11月15日，襄阳市应急管理局接到《赤子》杂志社记者赵XX实名举报，称：“2019年5月25日18时左右，襄阳市东津镇中铁三局线桥公司郑万高铁项目工地一名辅助工人吉扎曲体在施工现场进行长轨铺设作业时，用撬棍撤滑轮，因撬棍夹在滑轮底部缝隙，滑轮撤掉时撬棍跟着滑轮反转打在吉扎曲体的头部致伤，同事迅速将其送往当地襄州区人民医院救治，经抢救无效于当天死亡。事故发生后，中铁三局线桥公司郑万高铁项目部，河北优凯建筑工程有限公司均未向襄阳市安全生产监督管理部门报告事故，涉嫌瞒报，请襄阳市应急管理局按国家相关规定调查处理并回复”。襄阳市应急管理局接到举报后，主要领导高度重视，立即批转至襄阳市安全生产监察执法支队进行调查核实。11月18日，襄阳市安全生产监察执法支队安排执法人员对举报情况进行调查核实，经初步调查，事故举报情况属实。并于11月22日将事故举报核查情况上报市应急管理局。2019年11月28日，襄阳市应急管理局报请市政府同意成立郑万高铁湖北段二标段“5.25”一般物体打击事故调查组，对该起事故开展调查。

经调查查明，2019年5月25日17时30分左右，新建郑万高铁湖北段2标段项目部，在组织襄阳东津站站台第14道线铺轨作业时，现场施工作业人员吉扎曲体使用撬棍撤滑轮，因使用撬棍方法不正确，当滚筒滑轮从钢轨下翘出时，因钢轨自由下落将撬棍前端压住，导致撬棍受力反弹，撬棍后端击打到吉扎曲体头部（右耳后部），造成吉扎曲体当场受伤倒地。施工队负责人刘长杰开车及时将受伤工人吉扎曲体送往襄州区人民医院抢救。5月25日19时左右，经襄州区人民医院抢救无效死亡。事故发生后，刘长杰害怕影响以后的工程投标和后续与中铁三局集团线桥公司的铺轨业务合作，既未向中铁三局郑万高铁湖北段2标项目部和商丘市惠民建设劳务有限公司报告，也未依法向当地政府和负有安全生产监督管理职责的相关部门报告事故，直到11月18日襄阳市安全生产监察执法支队执法人员对事故举报情况进行调查核实时，刘长杰才向调查人员报告发生事故的情况，该行为已构成瞒报事故。

二、事故发生经过及救援情况

2019年5月25日13时左右，新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标项目部通知刘长杰施工队下午到襄阳东津高铁站站台第14道线铺设钢轨。15时左右，施工队现场负责人张夫利带领20名工人到达东津高铁站施工现场。根据铺轨作业工序要求，张夫利将施工作业人员分成四组，即：滚筒滑轮组4人（分两个小组，其中吉扎曲体和斯都支右日为一个小组，贾海全和朱玉珠为一个小组），摆放枕木组6人，摆放配件组4人，安装配件组6人。15时30分左右，一列运输钢轨的列车到达施工现场，然后开始吊装、卸轨、推轨作业。推轨作业前由滚筒滑轮组在枕木上放置滚筒滑轮，间隔10m左右放置一组，再启动推送机构推送钢轨。推轨作业结束后，先撤出滚筒滑轮，然后再由安装配件组2人把钢轨上的螺栓紧固到枕木上。17时30分左右，吉扎曲体使用撬棍撤滚筒滑轮，因使用撬棍方法不正确，当滚筒滑轮从钢轨下撬出时，钢轨自由下落将撬棍前端压住，导致撬棍受力反弹，撬棍后端击打到吉扎曲体头部（右耳后部），致使吉扎曲体当场受伤倒在地面。

事故发生后，现场施工负责人张夫利立即用手机给施工负责人刘长杰打电话报告事故情况，由于刘长杰开的私家车就停在施工现场附近，让张夫利和现场工人立即把吉扎曲体背到停车点，然后由刘长杰开车将吉扎曲体送往襄州区人民医院抢救。5月25日19时左右，经襄州区人民医院抢救无效死亡。当晚刘长杰租车将吉扎曲体遗体送往襄州区双沟殡仪馆。

5月30日，刘长杰与死者家属协商并达成赔偿协议，由刘长杰向死者家属支付死亡赔偿金111万元，事故善后工作得到妥善处理。

三、事故原因和性质

   （一）直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是铺轨作业人员在使用撬棍撤滚筒滑轮时，因使用撬棍方法不正确，当滚筒滑轮被撬棍从钢轨下撬出时，钢轨自由下落将撬棍前端压住，导致撬棍受力反弹，撬棍后端击中作业人员头部，造成物体打击事故。

   （二）管理原因

1.安全技术措施有缺陷。中铁三局郑万高铁湖北段ZWZQ-2标项目部编制的《长轨铺设作业指导书》未对滚筒滑轮的撤出方法进行说明，未编制撬棍使用安全操作规程。

2.施工现场安全管理不到位。长轨铺设作业现场、项目部技术员、安全员和施工管理负责人没有跟班作业，导致施工现场安全管理缺失，项目部对施工作业现场发生事故失察。

3.施工作业人员法律意识淡薄。施工队负责人，在事故发生后，害怕影响以后的工程投标和后续与中铁三桥集团线桥公司的铺轨业务合作，既未向2标项目部和惠民劳务公司报告事故情况，也未依法向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，故意隐瞒事故，逃避事故调查处理和责任追究。

(三）事故性质

经调查认定，新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标段“5.25”一般物体打击事故是一起由施工队负责人瞒报的生产安全责任事故。

    四、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标段襄阳东津高铁站“5.25”一般物体打击事故发生后，施工队负责人刘长杰害怕影响其以后的工程投标和后续与中铁三局集团线桥公司的铺轨业务合作，故意瞒报事故。襄阳市应急管理局接到事故举报进行调查核实后报请市政府同意成立事故调查组，对该起事故开展调查。由于襄阳东津高铁站站线铺轨工程于2018年11月20日开工至2019年6月30日竣工，襄阳东津高铁站已于2019年10月1日正式通车运营。事故调查组开展调查取证工作时，因项目工程早已竣工，事故现场灭失，项目部只有少数留守人员，施工队劳务工人早已撤离，对现场作业人员和施工现场安全管理情况难以查清。加之临近2020年春节及随后爆发的新冠肺炎疫情，事故调查取证工作无法深入推进。2020年4月15日，襄阳市应急管理局报请襄阳市人民政府同意对该起事故调查时限延期60天。事故调查组仅对事故瞒报人员和事故发生单位提出如下处理建议：

（一）刘长杰，河南省虞城县刘店乡闫庄村村民，施工队负责人、实际控制人、劳务工招募人。在组织施工队参加郑万高铁襄阳东津站站台第14道线长轨铺设作业中，未正确履行安全生产管理职责，发生事故后，既未向项目部报告事故，也未依法向当地政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，故意瞒报事故，建议对其给予行政处罚。

（二）郑万高铁湖北段ZWZQ-2标项目部经理王亮明、副经理贾志刚、安全部长梁雪岗，未正确履行安全生产管理职责，在组织襄阳东津高铁站站台第14道线铺轨作业中存在施工作业人员使用撬棍方法不正确，安全技术措施有缺陷，施工现场安全管理不到位等安全问题，对事故的发生负有责任，建议移交中铁三局集团线桥公司依照内部相关管理规定予以处理。

（三）中铁三局集团线桥工程有限公司在组织新建郑万高铁湖北段ZWZQ-2标段襄阳东津高铁站站台第14道线铺轨作业中存在施工作业人员使用撬棍方法不正确，安全技术措施有缺陷，施工现场安全管理不到位等安全问题，对事故的发生负有责任，建议给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）中铁三局集团线桥工程有限公司要切实履行安全生产主体责任，认真吸取事故教训，做到警钟长鸣，以高度负责的态度，把安全生产主体责任落实到位，防止各类事故的发生。

（二）中铁三局集团线桥工程有限公司要认真编制和落实施工安全技术措施，细化和完善施工方案，在编制《长轨铺设作业指导书》时，要针对各个作业工序具体操作情况制定相应的安全技术措施，编制撬棍使用安全操作规程，为施工作业人员提供良好安全防护和科学的操作方法。

（三）中铁三局线桥工程有限公司要加强施工现场的安全管理，安全员、技术员和现场施工管理人员要认真履行安全生产管理职责，严格检查施工作业人员遵章守纪情况，严格落实各类管理人员现场带班作业，不得早退和脱岗。严厉查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的行为，确保施工安全。

襄阳市人民政府郑万高铁湖北段

ZWZQ-2标段“2019.5.25”事故调查组

2020年5月22日